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희귀 난치병이나 암 같은 큰 병에 걸리면 치료비가 가장 무섭습니다. 정부에서 여러 가지 국민의 경제적 부담을 줄이기 위한 정책이 있는데 그중에서 건강보험 산정특례 혜택을 받을 수 있다면 치료비 부담에서 많이 벗어날 수 있습니다. 산정특례 대상질병에 해당하는 병에는 어떤 것들이 있는지, 그리고 얼마만큼의 혜택을 받을 수 있는지 정리해 봤습니다.
1. 산정특례 대상질병
2. 지원기간과 혜택
3. 신청방법
1.산정특례 대상질병
중증질환, 희귀질환, 증증치매, 난치질환,결핵, 중증외상이 산정특례 대상질병이 됩니다. 병원에서 입력하는 산정특례 특정기호로 구분이 되고 혜택을 받을 수 있는데요 자세히 알아보겠습니다. 아래에 다운로드하시면 엑셀파일과 한글파일로 산정특례 질병이 정리되어 있습니다.
1)중증질환자
암/뇌혈관질환/중증화상/심장질환이 중증질환에 해당하며 5년간 산정특례 혜택을 받을 수 있습니다.
- 암환자 V193
- 심장질환 V192
- 뇌혈관질환 V191,V268, V275
- 증증화상 V247, V248 , V305, V306, V250
2)중증치매, 난치질환
5 년간 산정특례 혜택을 받을 수 있습니다. 치매 중에서 특정기호 V800에 해당하면 등록일로부터 5년간 혜택을 받지만 V810에 해당하는 상병은 매년 최대 60일로 제한하여 혜택을 받을 수 있고, 병원급 이상 의료기관에서 신경과 또는 정신과 전문의의 필요하다고 인정되는 경우에 한하여 60일 추가 인정받을 수 있습니다. 치매는 특정코드에 따라 혜택이 달라진다는 점 주의해야 합니다.
중증난치질환은 만성심주전증, 혈우병,장기이식,정신질환 등이 해당됩니다. 상병이 세분화되어 많기 때문에 자세한 질환은 첨부파일에서 확인해 주세요.
3)희귀질환
이름 그대로 흔하지 않은 질병이기 때문에 어려운 병입니다. 5년간 산정특례를 받을 수 있습니다. 상병코드와 특정기호가 많아서 다운로드 파일을 참고하시면 되겠습니다.
4) 결핵
결핵(특정기호 V000)은 무료로 치료혜택을 받을수 있습니다. 하지만 잠복결핵(특정기호 V010) 감염이라면 1년간 혜택을 받을 수 있고 담당의사의 판단에 따라 6개월 연장할 수 있습니다. 이때 치료시작일은 확진일로부터 계산됩니다.
5) 중증외상
손상중증도점수(ISS) 15점 이상에 해당하는 중증외상환자가 권역외상센터에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일의 혜택을 받습니다.
2.지원기간과 혜택
보통의 경우 입원을 하면 20%, 외래는 30~60%의 의료보험 혜택을 보게 됩니다. 하지만 산정특례로 지정되면 본인부담금이 면제되거나 요약급여의 5~10%만 본인일부부담으로 납부하면 되기 때문에 오랜 시간 질병과 투병해야 하는 분들에게는 경제적으로 큰 도움이 됩니다. 질환별로 산정특례 혜택과 지원기간을 자세하게 알아보겠습니다.
1) 본인부담률
결핵은 본인 부담금이 없고 암,중증화상,뇌혈관, 심장질환은 요약급여의 본인부담률 5%입니다. 그 외 희귀질환, 중증난치질환,중증치매는 요양급여의 10% 본인부담률만 부담하면 됩니다. (비급여는 혜택이 없습니다.)
2) 지원기간
- 암,희귀질환,중증난치질환 5년간 지원
- 중증 치매중 특정기호 V800 은 5년간 지원, 특정기호 V810은 연 60일 지원되며 요건 충족 시 추가 60일 지원됨
- 심장질환, 뇌혈관질환은 최대 30일 지원
- 복잡 선천성 심기형질환자, 심장이식 환자는 최대 60일 지원
- 중증화상환자 1년 지원
- 중증외상 환자 최대 30일
- 결핵은 치료기간 동안 계속
- 잠복결핵(V010)은 적용시작일부터 1년이며 의사의 판단하에 6개월 연장가능
산정특례 기간은 결핵을 제외하고는 최대 5년이지만 산정특례 대상질병이 대부분 단기간에 치료가 끝나지 않는 경우가 많습니다. 이럴 때는 산정특례 종료 3개월 전부터 재등록을 통해 특례혜택 기간을 연장할 수 있습니다.
또한 산정특례 지원을 받고 있는 환자들은 합병증에 시달리는 경우가 굉장히 많습니다. 이처럼 산정특례를 받은 질병과 합병증 사이에 인과관계가 분명한 경우 따로 산정특례로 등록하지 않더라도 동일한 혜택을 받을 수 있으며 연말에 소득공제 신청할 때 인적공제 중 장애인공제 적용의 세제혜택이 있습니다.
산정특례를 받으려면 진단을 받는 것으로 끝나는 것이 아니라 등록을 해야 하는데요 산정특례 신청하는 방법 알아보겠습니다.
3.산정특례 신청방법
신청방법을 말씀드리기에 앞서 대부분의 환자분들이 대형병원에서 진단을 받으시고 지속적으로 진료를 받는 경우가 많을 겁니다. 저도 그랬지만 대부분 병원에서 수납하는 과정에서 한 번에 다 해주기 때문에 본인이 직접 발품을 팔아야 하는 경우는 없습니다. 하지만 산정특례 등록이 되지 않았다면 본인의 권리는 스스로 찾아야겠죠.
먼저 확진을 받은 경우 의사가 발행하는 건강보험 산정특례 등록 신정서 1부를 작성한 후 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI대행)에 등록신청을 하면 됩니다. 예외적으로 심장질환, 뇌혈관질환은 별도의 등록절차를 진행하지 않더라도 병원의 요양급여비 청구만으로 혜택이 가능합니다.
산정특례 적용은 확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일 기준으로 적용기간이 산정되고 확진일 30일 이후 신청시 신청일 날짜 기준으로 적용합니다.
